Infertilidade Conjugal é considerada doença. Mas porque os planos de saúde se recusam a arcar os tratamentos?

Quando um casal está tentando ter filhos, tem relações sexuais frequentes, não usa nenhum tipo de contraceptivo e assim mesmo depois de um ano não conseguiu gerar uma criança, é considerado infertilidade conjugal. No entanto, para a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia esse tempo é maior: cerca de dois anos de tentativas e insucessos. Há também o termo esterilidade conjugal para quando há uma causa conhecida que impede a gravidez de modo definitivo.

A infertilidade é considerada doença pela Organização Mundial da Saúde, atinge quase 20% da população mundial e mesmo com a Lei Federal 11.935/2009 em vigor há quase nove anos, que prevê a cobertura de técnicas de concepção por planos de saúde, está longe de garantir tratamento integral a casais com quadro de infertilidade.

Assim, mesmo tendo convênio médico, eles se veem obrigados a desembolsar aproximadamente R$ 20 mil, em média, para custear cada tentativa de fertilização in vitro na busca por realizar o sonho de gerar um filho. Como se não bastasse o desgaste emocional de se submeter a um tratamento longo e muitas vezes complicado, o paciente ainda tem que se preocupar com o desgaste financeiro. 

Contudo o artigo 35- C da Lei 11935/2009, consta em seu inciso III – planejamento familiar, obrigando assim as operadoras de plano de saúde a arcarem com as despesas referente a reprodução assistida. 

Como agir quando a operadora do plano se recusar a custear o tratamento: 

É o médico, ou conjunto de médicos, que deve firmar o diagnóstico da doença que impede a concepção. Este diagnóstico deve ser muito bem feito e estruturado em exames de acordo com cada situação.

Feito o diagnóstico, o médico deve proceder ao prognóstico, indicando a possibilidade e o grau de probabilidade da concepção se dar por meios de intervenção assistida, tudo também, com fundamento na literatura médica, em exames e com base na experiência usual de cada serviço.

De posse desta documentação, os usuários devem protocolar requerimento junto ao plano de saúde, solicitando a cobertura para todas as etapas e fases das condutas terapêuticas indicadas para a fertilização in vitro (incluídos exames os mais variados, anestesia, medicamentos, procedimentos médicos, acompanhamento psicológico quando necessário, enfim todos os meios necessários para o tratamento ser realizado com eficiência).

Geralmente os planos de saúde negam o pedido. Esta negativa deve ser dada por escrito e vir fundamentada. A justificativa usual dos planos é de que “não está previsto contratualmente ou não consta no rol da ANS.”

O mais indicado deles é buscar um serviço jurídico especializado em direito médico e da saúde, que já tenha atuado em situações de conflito entre consumidores e planos de saúde. Os interessados devem levar toda a documentação que tiverem para demonstrar o seu direito, da forma mais ampla possível, assim compreendidos: cópia do contrato, comprovante de pagamento das mensalidades, carteira do plano, laudo médico, exames, negativa por escrito do plano de saúde, etc.

Com base nesta documentação, e com fundamento também no Código de Defesa do Consumidor, o serviço jurídico pode iniciar um processo judicial com pedido de uma liminar, para que desde logo o plano seja obrigado a cobrir os custos do tratamento. Há quem pense que uma liminar pode demorar muito e por este motivo não procura um especialista. “Tudo depende de cada caso especifico e da forma como o especialista vai dar entrada no processo e requerer o pedido de direito do cliente. Por isso a contratação de um escritório especializado no assunto.” Afirma Dra. Vanessa Sinhorini. 

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